Öffentliche psychische Gesundheitsdienste in Kuba
Von Conner Gorry MA Deutsche Übersetzung Gudrun Pluta
Statistiken lassen oft aufhorchen: Selbstmord ist in Kuba eine der zehn häufigsten Todesursachen, und bei 25% der Menschen, die sich in Gesundheitseinrichtungen befinden, wurde eine Depression diagnostiziert. Fast 25% aller kubanischen Erwachsenen rauchen, und während das Rauchen insgesamt rückläufig ist, erreicht die Anzahl sowohl für Männer als auch für farbige Kubaner mit 31% einen Höchststand. Mittlerweile werden 25% der in kubanischen Notaufnahmen aufgenommenen Personen positiv auf Alkoholkonsum getestet, und bei kubanischen Frauen im Alter von 15-24 Jahren gibt es einen leichten Aufwärtstrend beim Alkoholkonsum. [1-3]
Psychische Störungen und Suchtmittelmissbrauch sind globale gesundheitliche Probleme, die nicht spezifisch für Kuba sind – jeder fünfte Einwohner der Vereinigten Staaten erlebte 2011 ein psychisches Gesundheitsproblem; [4] etwa ein Drittel der Weltbevölkerung raucht; und 80% der Männer in den Entwicklungsländern haben in ihrem Leben Alkohol konsumiert. [5] Ein Eckpfeiler des kubanischen Gesundheitssystems ist die Implementierung (oder Verbesserung bestehender) Programme, wenn es Anhaltspunkte für eine wirksamere Reaktionen gibt. Es ist daher nicht verwunderlich, dass das Ministerium für Öffentliche Gesundheit (MINSAP) in einem sektorübergreifenden Projekt, zu dem auch kubanische Familien und Gemeinden gehören, Maßnahmen ergriffen hat, um das nationale Programm für psychische Gesundheit zu stärken und zu erweitern.
Psychiatrische Dienste in Kuba: die Grundlagen
Im Jahr 1995 legte eine richtungsweisende PAHO-Konferenz in Havanna eine grundlegende Änderung im Vorgehen hinsichtlich der psychiatrischen Gesundheitsdienste in Kuba fest. Unter dem Titel „Neuausrichtung der Psychiatrie auf die Erstversorgung“ rief die Veranstaltung die Gesundheitssysteme der Region auf, die psychiatrischen Dienste in die Gemeinden zu integrieren und mehr Präventivstrategien zu verfolgen. Dies verzahnte sich mit der Ausweitung der medizinischen Grundversorgung in Kuba, die 1984 mit dem Hausarzt-und-Schwester-Programm begann und dieses Paar von Fachleuten in jedem Viertel einbettete, ein wichtiger Schritt in der integrierten, umfassenden Erstversorgung. [6]
„Die Havanna-Charta von 1995 hat die Struktur unserer psychiatrischen Dienste verändert“, sagt Dr. Carmen Borrego, Leiterin des nationalen MINSAP-Programms für psychiatrische Dienste und Suchtmittelmissbrauch. “Psychiatrie als Fachgebiet wurde immer dringlicher und begann sich ernsthaft zu entwickeln. Während wir bereits zuvor einen medizinischen Ansatz für psychische Gesundheit hatten, begannen wir seit Mitte der 90er Jahre, uns das gesamte Gesundheitsbild anzusehen. Wir haben einen stärker integrierten Ansatz der Prävention, Behandlung und Rehabilitation angenommen. Das hat unsere Strategie verändert. “
In der Praxis bedeutete diese Umwandlung, dass psychiatrische Gesundheitsdienste jetzt auf Nachbarschaftsebene zugänglich sind. Jede der 11.500 Nachbarschafts-Arzt-und-Schwesterdienststellen wird von einer fachübergreifenden Gemeinschaftspoliklinik unterstützt (452 Polikliniken in ganz Kuba; [1]), in die Patienten überwiesen werden, die eine spezielle ambulante Versorgung benötigen. Das Rückgrat jeder Poliklinik ist die multidisziplinäre Basisarbeitsgruppe ( GBT, so die spanische Abkürzung), die von einem Teamleiter (Hausarzt) geleitet wird und andere medizinische Fachkräfte und Spezialgebiete wie eine Oberschwester, einen Internisten, einen Kinderarzt, einen Gynäkologen, einen Statistiker und einen Psychologen mit einbezieht. Die GBT gewährleistet ständige Überwachung und Unterstützung des Hausarzt-und-Schwester-Duos, das sie betreut, einschließlich der Überprüfung ihrer jährlichen Analysen der Gesundheitssituation – eine Momentaufnahme der Gesundheit der Nachbarschaft.
Während es in Kuba 17 spezialisierte psychiatrische Krankenhäuser gibt (siehe Tabelle), wurden nach 1995
psychiatrische Abteilungen auch in allen Allgemein- und Kinderkrankenhäusern im ganzen Land
eingerichtet, und es wurde ein landesweites System von 101 Gemeindezentren für psychische Gesundheit
eingeführt. Diese Zentren sind mit einem Team von spezialisierten Krankenschwestern, Psychiatern,
Kinderpsychiatern und Psychologen besetzt, die klinische Dienste, einschließlich Psychotherapie und
Suchtbehandlung, anbieten und die Anwohner in den verschiedenen medizinischen Fachbereichen
unterrichten.
„Unser Ziel ist es, eine kontinuierliche Pflege bereitzustellen. Wir arbeiten eng mit den Polikliniken und
Hausärzten zusammen, um sicherzustellen, dass unsere Patienten die benötigten Leistungen erhalten,
wenn sie sie brauchen „, erklärt Dr. Paula Lomba, Leiterin des Gemeindezentrums für psychische
Gesundheit in Guanabacoa, gegenüber der Bucht von Havanna. Die Patienten kommen entweder selbst
herein oder werden von ihren Hausärzten, Psychologen in den Polikliniken oder aus psychiatrischen
Krankenhäusern in die Gemeindezentren für psychische Gesundheit überwiesen. Dr. Lomba weist darauf
hin, dass alle Patienten, die in einem der Gemeindezentren für psychische Gesundheit in Kuba behandelt
werden, eine schriftliche Einverständniserklärung vorlegen müssen; bei Minderjährigen oder solchen, die
als geistig behindert angesehen werden, sind die Eltern oder Erziehungsberechtigten bzw. Vormünder des
Patienten für die Einwilligung verantwortlich. „Wir haben eine Politik der offenen Tür und behandeln alle,
die kommen“, sagt Dr. Magalys Levya, eine Psychiaterin im Zentrum von Guanabacoa. „Ich sehe 12 bis 15
Menschen pro Tag.“
Eine Neuerung nach 1995 war die Einführung von „Tageskrankenhäusern“, kommunalen ambulanten
psychiatrischen Diensten, wo Menschen mit schwereren psychischen Störungen (die keinen
Krankenhausaufenthalt benötigen) wochentags bleiben können. Die Tageskliniken operieren außerhalb der
Gemeinschaftszentren und bieten je nach Bedarf solche zusätzlichen Dienstleistungen an. Das Leitprinzip
ist individuelle Pflege. Da man „körperliche Gesundheit nicht von psychischer Gesundheit trennen kann“,
sagt Dr. Lomba, bedeutet die Behandlung eine umfassende Betreuung dieser Patienten – alles von einer
Augenuntersuchung über die Brillenanpassung bis hin zur vollständigen zahnärztlichen Arbeit.
„Die Veränderung war wie Tag und Nacht“, sagt die 54-jährige Rosa Ascaño, die mehr als ihr halbes Leben
auf einer psychiatrischen Station verbracht hatte, bevor sie vor fünf Jahren in das Tageskrankenhaus in
Guanabacoa überwiesen wurde. „Ich bleibe bei meiner Behandlung und folge den Anweisungen meines
Arztes; ich fühle mich viel besser. Jeder sagt mir, wie verändert ich bin „, erklärt Rosa und zeigt einen
Schlingenteppich, den sie in der Ergotherapie gemacht hat – eine der vielen Aktivitäten im
Tageskrankenhaus.
Obwohl das Tageskrankenhaus mit seinem Team von Spezialisten jeden Wochentag vor Ort erhebliche
Ressourcen benötigt, ermöglicht es den Patienten, zu Hause zu leben und aktiv in ihren Gemeinden
mitzuwirken. Rosa betont, wie wichtig es für sie ist, zu Hause zu leben und diese Dienste in der Nähe zu
haben. Sie schätzt auch ihr Behandlungsteam, das sie mit ihren Verwandten durch Familientreffen
versöhnt hat, die seit ihrer Überweisung in das Tageskrankenhaus einberufen wurden.
Sucht und Suchtmittelmissbrauch
Ein erheblicher Teil der Arbeit, die in den Gemeindezentren für psychische Gesundheit geleistet wird,
konzentriert sich auf den Missbrauch sowohl legaler als auch illegaler psychoaktiver Substanzen und
entsprechender Suchterkrankungen. Kubas Geschichte ist untrennbar mit Tabak- und Rumproduktion
verbunden, was der Gesellschaft eine Kultur der Akzeptanz gegenüber dem Trinken und Rauchen
aufgeprägt hat. Die gute Nachricht ist, dass die Daten aus drei nationalen Erhebungen über Risikofaktoren
und chronische Erkrankungen (1995-96; 2001; 2010) zeigen, dass beide einen allgemeinen Rückgang
verzeichnen. Die schlechte Nachricht ist, dass es beunruhigende Trends gibt – ein leichter Anstieg des
Alkoholkonsums bei jungen Frauen zum Beispiel, und 80% der neuen Raucher sind unter 20. [2,3] Zudem
haben einige Gemeinden eine viel höhere Krankheitsbelastung aufgrund von Rauchen und
Alkoholkonsum.
„Alkoholkonsum ist unser größtes Problem“, sagt Dr. Alejandro García, Direktor des Gemeindezentrums für
psychische Gesundheit in Havanna-Mitte, dem am dichtesten besiedelten Bezirk Kubas. Mehr als 160.000
Menschen leben in einem Gebiet von 2,1 Quadratmeilen. „Nicht die Alkoholiker als solche, sondern
Menschen, die unverantwortlich Alkohol konsumieren, was zu Gewalt in der Familie, zu Unfällen und
Verhaltensproblemen führt.“ In diesem Zentrum, wie auch in den anderen im ganzen Land, basiert die
Reaktion auf einer dreigleisigen Strategie der Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention, klinischer
Versorgung und Rehabilitation – letztere verbunden mit strenger Nachbetreuung.
Speziell suchtgeschulte Ärzte und Krankenschwestern bieten hier individuelle Beratung und entwerfen
einen Behandlungsplan, der Gruppen- und / oder Einzel-Therapie im Zentrum einschließen kann. Wenn
möglich, werden die Familien in den Behandlungsplan einbezogen. “ Wir betrachten die Familien als Mit-
Therapeuten, da sie Unterstützung bieten und Verhaltensänderungen ermöglichen können. Oft geben sie
eine erste Warnung aus, wenn der Patient seinen Behandlungsplan nicht einhält, und natürlich sind
Familien ein wichtiges Element für eine effektive Rehabilitation „, sagt Dr. García.
Die Erfahrung von Iliam bestätigt dies: die junge Musikerin aus Havanna rief die nationale Hotline für
Suchtmittelmissbrauch an (Línea Confidencial Antidrogas, koordiniert vom MINSAP), in Sorge, weil ihr
Bruder ein Alkoholiker war. Wie sie selbst zugab, war sie skeptisch, als sie das erste Mal anrief und sich
fragte, ob es wirklich vertraulich und vor allem hilfreich sein würde. „Ehrlich, ich war unglaublich
beeindruckt von der Spezialistin, die meinen Anruf entgegen nahm. Sie war informiert und professionell,
und ich erfuhr viel über Alkoholmissbrauch und die zur Verfügung stehenden Dienste. Das befähigte mich,
mich mit meinem Bruder zusammenzusetzen und über Möglichkeiten zu sprechen, sein Problem zu
erkennen und Behandlung zu bekommen.“
Während das nationale Programm für psychische Gesundheit in allen Zentren standardisiert ist –
einschließlich beispielsweise sechswöchiger Raucherentwöhnungskliniken -, hat jeder Bezirk die Flexibilität,
Dienste anzubieten, die direkt auf das Gesundheitsbild in seinem Gebiet reagieren. Im Fall von Havanna-
Mitte schließt dies Behandlungspläne für illegale Drogensucht ein. Laut Dr. García ist „Drogensucht nicht
generell ein Problem in Kuba, aber dieser Bezirk hat die höchste Verbreitung von Drogenmissbrauch im
Land – zumeist Marihuana und Kokain, einschließlich Crack-Kokain, und das oft in Kombination.“ In diesen
Fällen werden die persönlichen Beratungen durch diagnostische Tests ergänzt, wobei der
Behandlungsplan von einem Toxikologen koordiniert wird. Eine Überweisung in ein Krankenhaus-
Entgiftungsprogramm kann angezeigt sein. Der Behandlungsplan beinhaltet immer eine durchgeplante
Nachsorge und Rehabilitation, um den Patienten möglichst schnell, effektiv und nachhaltig in die
Gesellschaft wieder einzugliedern.
Wo sich das nationale Drogenmissbrauchsprogramm Kubas von anderen Kontexten mit ähnlichen
Gesundheitsproblemen am meisten unterscheidet, das ist im eingeschränkten Zugang zu Arzneimitteln zur
Behandlung des Missbrauchs von psychoaktiven Substanzen. Das liegt sowohl an der Ressourcenknappheit
als auch an Schwierigkeiten beim Erwerb von in den USA patentierten Medikamenten, deren Verkauf nach
Kuba unter die Ausfuhrbeschränkungen des US-Embargos fällt. Dies bedeutet, dass Nikotinpflaster und
andere Rauchersatzstoffe nicht erhältlich sind; und einige neuere Medikamente gegen Angst, Depression,
bipolare Krankheit und andere psychische Störungen sind ebenfalls für kubanische Patienten nicht
verfügbar.
Diese Knappheit gab Anstoß für einen zweigleisigen Ansatz: die Entwicklung kubanischer Medikamente
durch den Biotechnologiesektor des Landes (einschließlich des Anxiolytikums Centralina, das im
Gemeindezentrum für psychische Gesundheit in Guanabacoa, einem zertifizierten Zentrum für klinische
Studien, klinisch getestet wurde) und Schwerpunkt auf natürlicher und traditioneller Medizin (NTM, so die
spanische Abkürzung). Letztere umfasst Homöopathie, Blütentherapie, östliche Praktiken wie Tai Chi und
Yoga sowie Ohrakupressur. „Das Embargo schränkt unseren Zugang zu Technologie und Medikamenten
ein, aber wir haben gute Ergebnisse mit natürlicher und traditioneller Medizin gesehen … wenn es ein
Spezialgebiet gibt, das NTM in Kuba wirklich angenommen hat, ist es die psychische Gesundheit“, sagt Dr.
Borrego.
Prioritäten und Herausforderungen
Heute ist Kubas Bild der psychischen Gesundheit eine Mischung aus schweren psychischen Störungen, wie
Schizophrenie, und umfassenderen, multifaktoriellen Gesundheitsproblemen, einschließlich
Angstzustände, Depressionen und Konsum psychoaktiver Substanzen. Dies unterscheidet sich nicht sehr
vom globalen Gesundheitsbild, insbesondere in Europa, den USA und Kanada. Dennoch steht Kuba
spezifischen Herausforderungen gegenüber, die eine koordinierte nationale Reaktion erfordern.
Eine der größten Herausforderungen, so die Fachleute, ist die schnelle Alterung der Bevölkerung. Kuba hat
eine Lebenserwartung von fast 80 Jahren, die niedrigste nicht aufgeschlüsselte Geburtenrate in der Region
und eine Gesamtfruchtbarkeitsrate, die unter der für einen Generationswechsel erforderlichen liegt. Es
wird geschätzt, dass bis 2030 mehr als ein Drittel der Bevölkerung über 60 Jahre alt sein wird; Kuba ist auf
dem Weg, bis 2050 eines der 11 ältesten Länder der Welt zu sein. [7] Eine solche Langlebigkeit hat
Auswirkungen auf die psychische Gesundheit von älteren Erwachsenen und ihren Betreuern, die in Kuba
normalerweise Familienmitglieder sind. „Altern ist ein schwieriger und komplexer Prozess für den
Einzelnen, die Familie und die Gemeinschaft“, sagt Dr. García. „Gesundes Altern – geistig und körperlich –
ist eine unserer höchsten Prioritäten.“
Die Beschäftigung mit der psychischen Gesundheit älterer Kubaner hat zu einem sektorübergreifenden,
multidisziplinären Ansatz geführt. In den Gemeindezentren für psychische Gesundheit bieten Psychologen
gesonderte, spezialisierte Beratungen für ältere Erwachsene und ihre Betreuer an, koordiniert mit anderen
Einrichtungen, die Dienstleistungen für Senioren anbieten, darunter Seniorenzentren (Casas de Abuelos)
und Pflegeheime (Hogares de Ancianos). Darüber hinaus koordinieren die Spezialisten der Zentren für
psychische Gesundheit die Pflegeschule, in der diejenigen, die mit älteren Menschen zusammen leben und
/ oder sie pflegen, lernen, Senioren besser zu betreuen und ihre Lebensqualität zu verbessern. Der
Unterricht umfasst ordnungsgemäße Hygiene (wann und wie man ältere Erwachsene badet), richtige
Ernährung (was und wie man kochen soll und optimale Essenszeiten) und wie man anregende
Freizeitaktivitäten bietet.
Eine weitere Herausforderung besteht darin, verschiedene Bereiche der Gesellschaft zur Zusammenarbeit
zu ermutigen. „Psychische Gesundheit basiert auf Teamarbeit“, sagt Dr. Borrego, „da wir dadurch die
Gesundheit aller Kubaner verbessern können.“ In der Praxis beginnt dies mit dem Einzelnen, der Familie
und der Gemeinde, die mit den Gesundheitsfachkräften der Primärversorgung zusammen arbeiten,
einschließlich Hausärzten und Krankenschwestern, und den multidisziplinären Teams in Polikliniken und
Gemeindezentren für psychische Gesundheit. Weitere gesellschaftliche Kräfte, die einbezogen werden
können, sind Altenbetreuer, Sozialarbeiter und Organisationen wie der Bund kubanischer Frauen. Wichtig
sind auch Schulen: Ein Kinderpsychologe kann sich beispielsweise mit dem Lehrer über
Verhaltensauffälligkeiten in der Klasse beraten, und ab dem Junior-High-Level (siebte Klasse) sollen die
Lehrkräfte eine spezielle Ausbildung für Kurse über die Vorbeugung von Alkohol- und Nikotinmissbrauch
erhalten. Einstweilen bieten Sport- und Kultureinrichtungen Freizeitaktivitäten an – ein Schlüssel für die
psychische Gesundheit aller.
Auf die Frage, was sie heute als Prioritäten für das Programm für psychische Gesundheit in Kuba
betrachten, stellten die befragten Experten eine Reihe konkurrierender Prioritäten vor. Dr. Borrego vom
MINSAP Programm für psychische Gesundheit und Suchtmittelmissbrauch glaubt, dass „unser psychisches
Gesundheitssystem, wie das Gesundheitssystem insgesamt, effizienter und nachhaltiger sein muss, wenn
wir die Gesundheit der Bevölkerung weiter verbessern wollen.“
Dr. Magalys Leyva, Psychiaterin im Gemeindezentrum für psychische Gesundheit in Guanabacoa, drängt
auf „Prävention, Früherkennung, angemessene Behandlung und Nachsorge bei suizidaler Neigung.“ Dr.
Alejandro García, Leiter des Zentrums für psychische Gesundheit in Havanna-Mitte, wünscht „verbessertes
Wissen über den Umgang mit Süchten – insbesondere beim Freizeitkonsum von Drogen, Alkohol, auch
Videospielen.“ Und Rosa Ascaño, die Patientin, die über zwei Jahrzehnte in einer psychiatrischen Anstalt
verbracht hatte, bevor sie in das Tageskrankenhaus von Guanabacoa überwiesen wurde, sieht die höchste
Priorität für alle in: “ höre zu und arbeite mit den Ärzten zusammen. Wir haben eine Verantwortung für
unsere eigene Gesundheit, für uns selbst zu sorgen, der Allgemeinheit zuliebe.“
Referenzen und Hinweise
1. Anuario Estadístico de Salud 2012. Havana: Ministry of Public Health (CU), Gesundheitsjahrgangsstatistik 2012. Havanna: Gesundheitsministerium
National Medical Records and Health Statistics Bureau; 2013. p. 31. Spanish.
2. Proyecciones de la Salud Pública en Cuba para el 2015. Havana: Ministry of Planungen des Öffentlcihen Gesundheitswesens in Kuba für 2015
Public Health (CU); 2006. p. 23, 40. Spanish Gesundheitsministerium
3. Reed G. New Survey Results Enhance Cuba’s NCD Surveillance: Mariano Reed G. Neue Umfrageergebnisse verbessern Kubas NCD-Überwachung
Bonet MD. MEDICC Rev. 2011 Oct;13(4):11–3.
4. Health Myths and Facts [Internet]. United States: US Dept of Health and Gesundheit Mythen und Fakten [Internet]. US Department of Health and
Human Services; 2010 [cited 2013 Oct 20]; [about 1 screen]. Available from: Human Services
www.mentalhealth.gov/basics/myths-facts/index.html
5. World Health Organization. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic WHO-Bericht zur globalen Tabakepidemie 2008
2008: the MPOWER Package. [Internet] Geneva: World Health Organization;
2008 [cited 2013 Oct 18]. Available from http://www.who.int/tobacco/
mpower/2008/3n/index.html
6. Gorry C. Primary Care Forward; Raising the Profi le of Cuba’s Nursing Profession. Gorry C. Primary Care Forward; Das Profil des kubanischen Pflegeberufs
MEDICC Rev. 2013 Apr;15(2):5–9. heben. MEDICC Rev. 2013 Apr; 15 MEDICC Rev. 2013 Apr;15(2):5–9.
7. Coyula M. Havana: Aging in an Aging City. MEDICC Rev. 2010 Oct;12(4):27–9. Coyula M. Havana: Altern in einer alternden Stadt. MEDICC Rev. 2010 Okt; 12
(4): 27-9.
.
Psychische Gesundheit in Kuba, ausgewählte Daten
Psychiatrische Krankenhäuser 17
Psychiatrische Krankenhauseinweisungen, pro 100 Einwohner 0,3
Psychiatrische Beratungen 899.075
Psychiatrische Beratung, pro 100 Einwohner 7,9
Psychiater 1051
Psychiatriepatienten stationär 167
Kinderpsychiater 297
Kinderpsychiatriepatienten stationär 72
Gesundheitspsychologie Absolventen (2010-2011) 26
Stationsgesundheitspsychologen 49
Psychologie Absolventen im Jahr 2012 491
Psychologie Absolventen seit 1959 28.745
Gemeindezentren für psychische Gesundheit 101
Quellen: Anuario Estadístico de Salud, 2012. Ministerium für öffentliche Gesundheit, Kuba; * Dr. Carmen
Borrego, Leiterin des nationalen Programms für psychische Gesundheit und Drogenmissbrauch, MINSAP.